A continuación reproducimos la tercera y última parte del informe realizado por The Geneva Association, que tiene como objetivo definir la salud mental y la escala de la carga que representa la mala salud mental; examinar el papel actual de los seguros de vida y salud en el tratamiento de la salud mental; y recomendar pasos para impulsar las contribuciones de las aseguradoras para promover el bienestar mental, desde la prevención hasta la gestión activa de casos.
Validación de Reclamaciones Complejas
Los administradores de reclamos enfrentan algunos de los mismos desafíos que los aseguradores, ya que no pueden confiar en los resultados de las pruebas de diagnóstico de los laboratorios o las tomografías computarizadas (TC) para determinar un estado de salud mental deficiente. Esto plantea la posibilidad de fraude o abusos, pero también puede dar lugar a que se rechacen casos genuinos de mala salud mental.
Si bien las clasificaciones ICD y DSM para condiciones de salud mental brindan a los administradores de reclamos cierta estructura, los criterios de diagnóstico específicos pueden ser propensos a la interpretación subjetiva. Este desafío se ve agravado por la mencionada falta de pautas de tratamiento (estandarizadas) en muchos países, lo que da como resultado una amplia variedad de prácticas.
Por lo tanto, los evaluadores de reclamaciones tienen la tarea de realizar una investigación de antecedentes difícil proceso para determinar si un paciente está siendo tratado adecuadamente de acuerdo con las mejores prácticas basadas en la evidencia, y para limitar los casos de demanda inducida por el proveedor, como pacientes que se mantienen en el hospital durante un tiempo innecesariamente largo en su propio detrimento. Estos problemas se han complicado aún más por el aumento año tras año en el volumen de reclamos recibidos, especialmente bajo planes de invalidez o protección de ingresos. Algunas aseguradoras están superando estos problemas mediante la creación de herramientas de toma de decisiones automatizadas para ayudar a los evaluadores de reclamaciones a desarrollar una comprensión más profunda de las reclamaciones en relación con las condiciones de salud mental.97
El momento de una reclamación es otra consideración importante.
Validar un reclamo puede ser un proceso largo y engorroso que implica una revisión retrospectiva de documentos financieros, laborales y médicos, especialmente con los períodos de aplazamiento de reclamos en productos de protección de ingresos o discapacidad (consulte la sección 4.1). Si bien dichos aplazamientos están diseñados para proteger contra reclamos ilegítimos y fraudulentos, desde la perspectiva del consumidor, pueden provocar demoras en el servicio y peores resultados de salud. También pueden solidificar las percepciones negativas existentes de los seguros con respecto a la salud mental.
Parece haber un consenso cada vez mayor entre los expertos en que un enfoque proactivo desde el principio, a través de medidas preventivas y de mejora del bienestar, es más eficaz.
Algunas aseguradoras han adoptado un término medio al limitar los beneficios a un período definido (especialmente para productos de protección de ingresos), así como al establecer programas de bienestar mental y apoyo temprano antes de que se presente un reclamo. Sin embargo, queda por evaluar el éxito de tales intervenciones.
Finalmente, la naturaleza de los reclamos de salud mental amerita un examen detallado, ya que pueden manifestarse de dos maneras: reclamos primarios, donde el diagnóstico principal de un titular de póliza está relacionado con la salud mental o secundaria, donde la mala salud mental tiene un efecto exacerbador sobre un problema primario de salud física. Las reclamaciones musculoesqueléticas (p. ej., dolor de espalda crónico por una lesión) son un ejemplo común el dolor puede durar algunos meses o varios años, pero el reclamo puede verse agravado por un diagnóstico secundario de depresión.
Los relatos de los expertos sugieren que los administradores de casos en general aún no están adecuadamente equipados para detectar las indicaciones de este último y tomar las medidas necesarias.
“El procesamiento de reclamos en salud mental es un acto de equilibrio difícil: debe manejarse con guantes para diferenciar lo legítimo de lo fraudulento.
A pesar de los sistemas de clasificación clínica internacionales como el DSM o el ICD, la forma en que se llega a un diagnóstico puede diferir significativamente”.
Eric Baluya, Allianz
“¿Qué hay para diferenciar lo severo de lo moderado a lo leve? Una entrevista con un psiquiatra puede ayudar, pero la opinión puede variar de uno a otro. Por ejemplo, se puede activar un reclamo si la persona pierde el 50% de su capacidad para trabajar, pero ¿quién puede evaluar objetivamente si es el 49% o el 56%?”.
Alban Senn, Munich Re
“Las pólizas de seguro de vida tienden a colocar la responsabilidad sobre el cliente para justificar su enfermedad o dolencia para que la póliza responda con pagos de beneficios, en lugar de recompensar al cliente por centrarse en comportamientos de bienestar. Tenemos que encontrar formas de incentivar a las personas para que hagan lo último”.
Andrew Beevors y Shilpa Ratti, MLC, Australia.
Recomendaciones y Observaciones Finales
La pandemia de COVID-19 ha provocado cambios profundos en la forma en que la sociedad y las empresas de todo el mundo perciben la salud mental. También ha sacado a la luz la verdadera escala de la crisis de salud mental. A pesar de las barreras para el progreso discutidas en las secciones anteriores, las bolsas de innovaciones en curso son perspicaces y brindan un trampolín para que las aseguradoras vayan más allá. La evidencia sugiere que existe una demanda significativa de los consumidores para que las aseguradoras profundicen su papel. Un estudio reciente realizado por Swiss Re de 4.500 personas de 25 a 70 años en siete mercados de seguros maduros encontró que los consumidores tenían un apetito notable por la protección contra problemas comunes de salud mental como la depresión en condiciones complejas o raras.100 El estudio también mostró que los consumidores valoran una mejor orientación sobre interpretar señales de alerta temprana de mala salud mental y prevención que fue más allá de proporcionar una aplicación móvil o digital. Por ejemplo, esto podría incluir la integración de la salud mental con productos de salud física y una mayor participación de sus empleadores en su bienestar mental.
Este informe presenta un marco para ayudar a las aseguradoras de vida y salud a aumentar su papel en la promoción de una buena salud mental. Si bien se reconoce que la implementación del marco está sujeta a consideraciones de privacidad y disponibilidad de datos en ciertos mercados, los principios descritos en esta sección se pueden adaptar en gran medida a los contextos locales.
El marco (Figura 12) consta de 3 pasos: 1) decidir una dirección estratégica para la salud mental, 2) hacer un esfuerzo holístico para movilizar e involucrar a los consumidores y socios y 3) optimizar las funciones críticas de la cadena de valor de los seguros, como suscripción, siniestros y análisis de datos.
Decidir sobre los parámetros para el paquete de beneficios
Las aseguradoras ahora tienen la oportunidad de perfeccionar sus paquetes de beneficios aprovechando la evidencia nueva y de rápido crecimiento global y específica del mercado sobre salud mental impulsada por la pandemia de COVID-19. Esto implica decidir el alcance (qué condiciones se cubrirán), la escala (el número de personas elegibles) y la profundidad (la medida en que se cubrirá un riesgo determinado) de la cobertura. Este informe ha demostrado que los trastornos depresivos y de ansiedad derivados de las condiciones de la vida diaria, los lugares de trabajo, las preocupaciones financieras, los principales acontecimientos de la vida, etc., constituyen la mayoría de los problemas de salud mental. Este informe no sugiere que la depresión y la ansiedad deban priorizarse necesariamente sobre otros problemas de salud mental, pero señala dónde se siente más la carga. Las aseguradoras ahora pueden evaluar si sus paquetes de beneficios están alineados con la evidencia o necesitan ser recalibrados.
En muchos casos, una recalibración puede resultar en paquetes de beneficios que incluyen prácticas de protección por parte de individuos y empleadores, en lugar de centrarse simplemente en visitas a especialistas o episodios de hospitalización. Las políticas de grupo pueden apoyar iniciativas de permanencia en el trabajo (además de las de regreso al trabajo), que pueden influir positivamente en la productividad y el ausentismo. También puede tener en cuenta las necesidades de salud mental de grupos profesionales específicos (por ejemplo, servicios de emergencia) y crear nuevas propuestas que estén estrechamente alineadas con las políticas emergentes para garantizar la seguridad y la salud psicológicas en el lugar de trabajo. Por ejemplo, la Asociación Canadiense de Estándares (CSA) y la Oficina de Normalización de Quebec (BNQ) colaboraron en el desarrollo de un conjunto de 13 estándares y las pautas y recursos de implementación que los acompañan.101 Hasta la fecha, estos estándares han sido voluntarios, pero a la luz del impacto positivo que han tenido en la mejora de la salud mental de los empleados, se está trabajando para hacerlos obligatorios en el lugar de trabajo. Este éxito puede actuar como una referencia.
Además de los planes grupales, ahora también puede haber margen para que las aseguradoras orienten los beneficios de las pólizas minoristas individuales hacia el bienestar y la prevención. Esto puede incluir intervenciones guiadas como programas de acondicionamiento mental, herramientas para el manejo del estrés o el trauma, y aplicaciones y dispositivos portátiles destinados a rastrear la actividad de salud, que pueden usarse para derivar a los clientes a más recursos. También puede implicar intervenciones más activas, como controles holísticos semestrales con un administrador de casos/cuentas para detectar señales de advertencia, paquetes de apoyo después de eventos importantes de la vida, como nacimientos, accidentes o la aparición de condiciones de salud importantes o críticas, incluidas aquellas que conducen a cuidados paliativos, duelo y jubilación.
Al incentivar la participación en programas preventivos, las aseguradoras también pueden ofrecer reducciones de primas y recompensas a clientes minoristas y grupales, similares a las que se ven en los planes de salud física.
Estas consideraciones van de la mano con el alivio de algunas de las restricciones del lado de la oferta. Dada la escasez de profesionales de la salud mental calificados, existen oportunidades para crear propuestas de seguros que equilibren la experiencia clínica con el apoyo social, financiero o de estilo de vida. Firmar un número determinado de sesiones con un psiquiatra o psicoterapeuta, por ejemplo, no necesariamente resultaría en la recuperación de un problema de salud mental si la causa principal es la soledad, el acoso escolar, la privación crónica del sueño o las preocupaciones financieras.
En consecuencia, las aseguradoras deben hacer uso de una combinación de interfaces digitales y físicas para facilitar un ecosistema de atención más holístico. Dichos enfoques de múltiples niveles y multisectoriales, incluido el concepto de ‘prescripción social’, ya han arrojado resultados prometedores en el sector público.102
“Cubrir los beneficios de salud mental como parte de los cuidados paliativos es un área de oportunidad notable. Aquí, las aseguradoras no solo tienen la oportunidad de abordar la angustia física, sino que también pueden ayudar a aliviar el sufrimiento psicosocial y espiritual del paciente y su familia como parte de la atención al final de la vida para que puedan afrontar mejor la situación sufrimiento y la pérdida que lo acompaña.”
Jaime Herrera, MAPFRE
Participar para Mejorar la Aceptación de los Servicios
Una encuesta encargada recientemente por AIA en toda Asia encontró que solo una quinta parte de los encuestados se consideraban con buena salud mental, con desafíos financieros, tareas domésticas, falta de tiempo para relajarse, restricciones sociales relacionadas con la pandemia y el uso excesivo de las redes sociales citadas como impulsores comunes de la mala salud mental.103 El informe también encontró que una proporción sustancial de los encuestados no sabía cuándo ni cómo acceder al apoyo de salud mental. La agudeza de tales problemas, que puede variar según la cultura, la generación y el entorno, será un factor importante para determinar la demanda general y la aceptación oportuna de cualquier propuesta de salud mental existente o nueva.
Los planes grupales brindan una plataforma estratégica para crear conciencia y movilizar a los empleadores. El Informe de Políticas de la Comisión de Igualdad y Derechos Humanos del Reino Unido de 2012 encontró que las personas que viven con problemas de salud mental querían que sus empleadores abordaran tres áreas: trabajo flexible, gerentes más comprensivos y comprensión de los colegas.104 Las nuevas herramientas digitales y las intervenciones clínicas tienen un papel importante que desempeñar, pero un entorno de trabajo compasivo es claramente también un aspecto clave. Como tal, los planes grupales existentes se pueden aprovechar para abrir nuevas oportunidades para las aseguradoras. Esto puede incluir asesorar a los empleadores sobre las formas en que pueden crear políticas favorables a la salud mental, promover la comunicación abierta e integrar a los trabajadores que han sufrido problemas de salud mental y se están incorporando o regresando recientemente a la fuerza laboral. Un alcance más amplio en las escuelas y las comunidades también puede ayudar a disipar los mitos y proporcionar herramientas y guías para mejorar la alfabetización en salud mental de una manera adaptada a los valores y contextos locales.
Puede pasar algún tiempo antes de que se puedan evaluar los resultados de tales esfuerzos, pero es probable que reduzcan el nivel de exposición al riesgo con el tiempo a medida que más personas soliciten ayuda oportuna. También ayudarán a la industria a fortalecer su posición en el mercado y desempeñar un papel fundamental en el logro de sus objetivos de sostenibilidad social. Además, como empleadores, las aseguradoras tienen un papel más importante que desempeñar al examinar las condiciones laborales actuales con respecto a la exposición de sus empleados a riesgos de salud mental analizar las formas en que se gestionan dichos riesgos e identificar áreas de mejora y establecer objetivos claros para ellos mismos (o para una organización cliente) a través de métricas verificables antes de decidir sobre una estrategia de compromiso.
“En términos generales, los esfuerzos de desestigmatización deben continuar. Es muy probable que esto reduzca el tamaño del problema. La gente se abrirá y buscará ayuda, y las aseguradoras correrán menos riesgos que hace 10 o 20 años, cuando la gente simplemente lo ocultaba todo. Esto mejorará la asegurabilidad”.
Alban Senn, Munich Re
Medición de la Salud Mental en el Lugar de Trabajo
Tras la pandemia de COVID-19, las empresas están cada vez más presionadas para apoyar mejor el bienestar mental de su gente. Si bien las aseguradoras desempeñan un papel a través de las ofertas de beneficios para empleados, existe un punto ciego ya que los líderes empresariales carecen de la comprensión y los datos para evaluar adecuadamente el impacto efectivo de estos esfuerzos de salud mental en el lugar de trabajo y compararlos con los estándares globales. Esto dificulta medir el éxito, identificar brechas y garantizar una inversión adecuada.
Por lo tanto, es muy oportuna la iniciativa en curso sobre el desarrollo del Índice de salud mental en el trabajo, para establecer estándares globales para la salud mental en el lugar de trabajo y promover las mejores prácticas respaldadas por la ciencia en todo el proceso continuo de protección, promoción y provisión de atención. Esto proporciona nuevas fuentes de datos y refleja un papel más amplio que las aseguradoras pueden desempeñar para brindar soluciones a los desafíos de los clientes, creando un impacto sostenible que beneficia no solo al negocio, sino a la sociedad en su conjunto.
Fuente: Gordon Watson, AXA
Optimizar Modelos Operativos
La transformación de las funciones de suscripción, gestión de reclamaciones y análisis de datos es muy prometedora. La evidencia preliminar de las innovaciones descritas en las secciones anteriores sugiere que cambiar el enfoque de absorber impactos grandes y únicos hacia una mejor predicción y prevención de riesgos puede ayudar a mejorar la asegurabilidad, así como a reducir el tamaño de los siniestros. El proceso puede ser complejo, pero los resultados se pueden lograr a través de tres etapas, que se pueden ajustar para que coincidan con el apetito por el riesgo y el entorno de política de una aseguradora.
Primera Etapa: Ampliar la Cobertura
Las innovaciones en curso en la suscripción ofrecen información valiosa sobre cómo pueden ampliarse, como pasar de preguntas binarias a preguntas multivariadas. Por ejemplo, ¿a una persona que se ha recuperado por completo de un problema de salud mental sin recaídas durante varios años se le deben ofrecer beneficios de salud mental sin carga de riesgo? ¿Sería apropiado excluir a un solicitante de los beneficios de salud mental si solo ha tenido un episodio de depresión en su vida? ¿A alguien se le debe negar la cobertura o enfrentar una carga de riesgo por tener un diagnóstico de salud mental (por ejemplo, trastorno bipolar) a pesar de que sigue siendo altamente funcional? ¿Y a alguien con una afección física como tinnitus (zumbido constante en el oído) se le debe negar la cobertura de salud mental si existen mecanismos de afrontamiento? Estas preguntas deberán considerarse en combinación con las circunstancias de las personas y los acontecimientos de la vida, como el duelo y la situación laboral, así como si se está tomando alguna medida, es decir, si están siendo tratados activamente. En algunos casos, esto puede significar que la expansión de la cobertura aumenta la prima pagada por los asegurados, pero una evaluación granular aumenta la posibilidad de mejorar la asegurabilidad.
Cuando se dispone de datos a nivel de la población, las aseguradoras pueden tener en cuenta las sinergias entre la mala salud mental y las enfermedades crónicas para informar las decisiones sobre la gravedad de la exposición al riesgo. Si bien existen muchos manuales y guías de suscripción, hacerlos cumplir de manera consistente con estas capas adicionales de sofisticación requeriría un grado de automatización, así como la creación de capacidad interna.105
Etapa Dos: Aprovechar los Datos de Reclamos
Los evaluadores de reclamaciones podrían ir más allá de centrarse simplemente en la legitimidad de las reclamaciones y recopilar información sobre las fuentes y el momento de las reclamaciones. Esto puede ayudar a monitorear los factores de riesgo emergentes, identificar brechas en las técnicas de detección temprana que podrían haber evitado un reclamo en primer lugar y marcar reclamos recurrentes, entre otras cosas. Las reclamaciones también podrían ser puntos desencadenantes para activar los beneficios existentes relacionados con la salud mental, como la terapia/ entrenamiento para la depresión aguda durante el diagnóstico de cáncer o para alguien que se somete a una cirugía mayor. Esto no solo puede prevenir la progresión grave de un problema mental, sino que también mejorará la experiencia del cliente. Del mismo modo, empoderar a los evaluadores de reclamos y administradores de casos con nuevas herramientas y técnicas puede ayudar a garantizar que la salud mental no sea solo una ocurrencia tardía cuando se trata de reclamos de salud física. Tal enfoque puede significar que más aseguradoras eviten diseñar productos con criterios estrictos de aplazamiento de reclamos y, en cambio, incentiven a los reclamantes a presentarse mucho antes en el proceso, al tiempo que toman medidas activas para reducir tanto el tamaño como la duración de los reclamos.
Sin embargo, los desafíos que enfrentan las aseguradoras en torno al riesgo moral o el fraude no deben ignorarse.106 A medida que los sistemas maduren, las aseguradoras tendrán la opción de crear su propio entorno controlado con vías clínicas de calidad garantizada, desarrollar una alianza de proveedores preferidos, capacitar a los evaluadores de reclamos y tener prácticas claras de codificación y facturación. Si bien las restricciones actuales del lado de la oferta limitan la medida en que las aseguradoras pueden acordar mecanismos eficientes de compra o reembolso, combinarlos con ciertos incentivos progresivos, como un mayor desarrollo profesional, enviaría una señal clara sobre cómo los proveedores pueden destacarse en el mercado a través de dicha asociación.
“En muchos casos, las personas han agotado todas las pruebas físicas para el diagnóstico de un trastorno alimentario pensando que era otra cosa, y luego descubren que, después de todo, se trata de un problema psicológico.
Los diagnósticos psicológicos deben basarse en evidencia y considerarse de manera proactiva, no solo llegar a ellos por exclusión de otros problemas”.
Wolfgang Seidl, Mercer
Etapa Tres: Desarrollar un Ecosistema
La fase final reúne todos los componentes básicos anteriores: un paquete de beneficios personalizado y basado en evidencia junto con una mejor participación del cliente, así como funciones mejoradas de suscripción y reclamos, para crear un ecosistema que puede facilitar una atención continua completa, impulsada por datos. Los planes grupales en particular podrían proporcionar una plataforma ideal para armonizar múltiples ofertas para crear un todo coherente. Por ejemplo, una aseguradora puede estar actualmente involucrada en la prestación de una multitud de servicios a un gran cliente corporativo. Estos servicios pueden incluir apoyo de salud ocupacional en el lugar o fuera del lugar, programas de asistencia al empleado, seguro de ingresos o discapacidad y planes de salud. Cualquier falta de coordinación entre estos aspectos puede dar lugar a que las aseguradoras dupliquen los costos, agravando la experiencia de servicio de un usuario que ya puede estar bastante angustiado y dificultando el seguimiento de una vía de atención con fines de gestión activa de casos. A medida que más aseguradoras comienzan a reemplazar este enfoque fragmentado con un punto focal, pueden participar en la clasificación efectiva de los usuarios dirigiéndolos al nivel adecuado de apoyo clínico, conductual, social o financiero. Para algunos, esto puede significar un ejercicio autodirigido en las aplicaciones para otros, puede implicar el apoyo específico de un entrenador de salud o finanzas o un terapeuta de conversación un programa de prescripción social una intervención clínica de alto nivel o puede ser una combinación de estos.
Este enfoque brindaría a las aseguradoras la oportunidad de consolidar datos para informar las necesidades emergentes, el diseño de productos y los factores de riesgo de diferentes líneas de negocios, así como mejorar la coordinación entre los productos de seguros de vida y de salud. Un estudio de 2021 realizado en una gran empresa de servicios financieros en el Reino Unido mostró que la creación de un ecosistema de este tipo para la salud mental condujo a una reducción del 41% en el ausentismo, una reducción del 9% en el número de reclamos de salud mental, una reducción del 13% en los costos totales, 16% de reducción en el costo promedio de los reclamos y, lo que es más importante, 60% de mejora en el resultado del usuario.107
Observaciones Finales
La pandemia de COVID-19, el panorama geopolítico modificado y la crisis del costo de vida alimentan un círculo vicioso de incertidumbre, angustia y presiones económicas, con implicaciones para la salud mental y física. Cada vez es más claro que navegar en este panorama emergente y complejo de riesgos requiere algo más que “valor” o “fortaleza” exige un amplio conjunto de intervenciones que van mucho más allá de las cuatro paredes de una sala psiquiátrica para apoyar a las personas emocional, física y económicamente.
Con una de cada ocho personas experimentando problemas de salud mental en todo el mundo, pronto podemos llegar a un punto de crisis, con graves consecuencias sociales y económicas. La “tranquilidad” está implícita en la noción de seguro. Las aseguradoras tienen una oportunidad de oro para adoptar esa frase en todos los sentidos y aprovechar las innovaciones que ya están en marcha para intensificar su papel en la promoción y el apoyo a la buena salud mental.
